Comme souvent, une chaîne d’incidents est à l’origine de l’accident de Turkish Airlines à Amsterdam. Le bureau néerlandais de la sécurité a publié le rapport final de son enquête le 6 mai. Il conclut que l’accident a été causé par un problème de radiosonde qui aurait pu avoir des conséquences moins dramatiques si d’autres facteurs n’étaient pas entrés en compte.

Le Boeing 737-800 de Turkish Airlines effectuait la liaison Istanbul – Amsterdam le 25 février 2009. Il s’est écrasé à 1,5km de la piste 18R (Polderbaan) de l’aéroport de Schiphol alors qu’il était en phase finale d’approche. L’accident a fait neuf victimes : les trois PNT au poste, un PNC et cinq passagers, tous situés à l’avant de l’appareil. 135 personnes se trouvaient à bord.

L’appareil effectuait une approche ILS avec le copilote aux commandes, c’est-à-dire que le pilote automatique de droite était enclenché, utilisant et affichant les données de la radiosonde droite. Cependant, sur le 737-800, l’automanette utilise par défaut les relevés de la radiosonde gauche. Or celle-ci, durant la phase d’approche, a relevé une altitude erronée de -8 pieds, ce qui a activé le mode « retard flare » de l’automanette. La puissance des moteurs a donc été réduite au minimum (approach idle) et le nez de l’appareil a commencé à monter.

L’équipage ne s’est pas rendu compte qu’il perdait sa vitesse et sa portance avant que le vibreur de manche, alertant d’un décrochage imminent, se déclenche, à 460 pieds. Le copilote a alors poussé au maximum le manche et les manettes de gaz mais le commandant de bord a voulu reprendre la main et a ce faisant interrompu le processus de remise de gaz, laissant l’automanette se replacer en position de poussée minimale. Lorsque la nouvelle remise de gaz a été commandée, le 737 se trouvait trop bas, à 350 pieds.

Ce problème de radiosonde était connu depuis plusieurs années et Turkish Airlines elle-même y avait déjà été confrontée. Mais d’autres facteurs sont venus perturber le bon déroulement de l’approche. Tout d’abord, le 737-800 a intercepté le glideslope par le dessus, ce qui a contribué à masquer l’enclenchement du mode « retard flare ».

Il s’agissait de plus d’un vol commercial sous supervision, c’est-à-dire que le commandant de bord endossait également le rôle d’instructeur du copilote, ce qui augmente sa charge de travail. Pour la pallier, un troisième PNT est présent dans le cockpit pour avertir l’équipage s’il manque une donnée importante. Celui-ci avait repéré le problème de radiosonde mais n’a pas vu que l’appareil passait sous la vitesse de 144 nœuds.

Enfin, lorsque l’appareil a atteint une altitude de 1000 pieds, l’approche n’était pas stabilisée, (volets 15°, vario négatif supérieur à 1000 pieds/minute, checklist d’atterrissage non terminée). Or les procédures de Turkish Airlines veulent que, dans ce cas, les pilotes remettent les gaz, ce qui n’a pas été fait.