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Le Journal de l'Aviation » Industrie aéronautique » Des erreurs de pilotage et d’entretien à l’origine de l’accident de Perpignan

Des erreurs de pilotage et d’entretien à l’origine de l’accident de Perpignan

Emilie Drab Emilie Drab
20 septembre 2010
dans Transport aérien
- Temps de lecture : 3 minutes

Les responsabilités sont partagées dans l’accident de l’Airbus A320 survenu au large de Perpignan le 27 novembre 2008. Le BEA (Bureau d’enquêtes et d’analyses) a publié son rapport final le 17 septembre. Il conclut que l’accident, qui a fait sept victimes, a été causé par une mauvaise préparation et des erreurs de l’équipage lors du vol, ainsi que par une erreur de procédure lors de l’entretien de l’appareil.

Le 27 novembre, un A320, immatriculé D-AXLA et exploité par XL Airways Germany, doit réaliser un vol de vérification de fin de location avant d’être restitué à Air New Zealand, propriétaire de l’appareil. Trois personnes se trouvent dans le poste de pilotage : un pilote d’Air New Zealand et deux pilotes d’XL Airways Germany, ces derniers se trouvant aux commandes. Après une heure de vol sans incident majeur, l’équipage s’apprête à effectuer une approche avec remise de gaz.

Peu avant le survol du point d’approche initiale, il décide d’effectuer la vérification des protections à basse vitesse. L’appareil se trouve alors trop bas avec deux sondes d’incidence sur trois en dysfonctionnement. L’équipage perd le contrôle et le monocouloir s’abîme en mer au large du Canet-plage.

L’un des facteurs contributifs à cet accident est lié aux travaux d’entretien et de peinture réalisés sur l’appareil par la société de maintenance EAS Industries. Le 24 novembre, un rinçage à l’eau claire a été effectué dans le but d’éliminer la poussière sur le fuselage, mais les procédures de nettoyage n’ont pas été respectées : en particulier, les sondes d’incidence n’ont pas été protégées. De l’eau a pénétré à l’intérieur du logement des sondes 1 et 2, les bloquant par congélation lorsque l’appareil a atteint son altitude de croisière au cours de son vol trois jours après. Or le bon fonctionnement de ces sondes est nécessaire pour le déclenchement des protections automatiques de l’appareil.

L’équipage également en cause
Le BEA a également attribué une responsabilité à l’équipage. Il a tout d’abord été surchargé de travail en raison de son manque de préparation, du manque de coordination avec le pilote d’Air New Zealand et des improvisations qui ont été nécessaires durant le vol. Mais surtout, le BEA estime que les pilotes n’avaient pas « les compétences techniques, l’expérience et les méthodes » pour réaliser le vol. Air New Zealand avait en effet élaboré le programme de vérifications à partir des programmes de vol de démonstration réalisés par les pilotes d’essais d’Airbus lors des livraisons. L’équipage a ainsi décidé d’effectuer la vérification des protections à basse vitesse lorsque l’appareil se situait à 4 000 pieds alors que le manuel Airbus préconise de la réaliser au niveau 140.

Le blocage simultané des sondes 1 et 2 à des valeurs d’incidence identiques a entravé le fonctionnement des protections en incidence et a entraîné l’affichage de valeurs de vitesses minimales sous-estimées. Le système de compensation automatique, fonctionnel en loi normale, a progressivement amené le stabilisateur horizontal en position plein cabrer. Lorsque l’alarme de décrochage s’est déclenchée, le pilote a réagi conformément à la procédure.

Mais les conditions de fonctionnement de la loi normale ont été perdues et la loi de commandes de vol est passée à directe, annulant le système de compensation automatique, sans que l’équipage ne réagisse au message d’alerte, en raison de la surcharge de travail dans le cockpit. Le stabilisateur horizontal est resté en position plein cabrer et le commandant de bord n’a pas agi sur la roue de compensation du trim ni sur la poussée des moteurs : l’équipage a perdu le contrôle de l’A320 lors de la remise de gaz et l’appareil s’est abîmé dans la Méditerranée.

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