Une série d’erreurs individuelles et institutionnelles de la part du contrôle brésilien et des pilotes du Legacy a mené à la catastrophe. Le CENIPA, le centre d’enquête et de prévention des accidents aéronautiques brésilien, et le NTSB américain ont publié le 10 décembre leur rapport final sur la collision en vol entre un Boeing 737-800 de GOL et un Legacy 600 d’ExcelAire le 29 septembre 2006.
Le monocouloir de GOL, immatriculé PR-GTD, réalisait le vol 1907 reliant Manaus à Rio de Janeiro. Le Legacy 600 quittait les installations de son constructeur Embraer à Sao José dos Campos et se rendait à Fort Lauderdale, avec une escale technique à Manaus. Les deux appareils volaient dans le même couloir aérien, à la même altitude mais dans des directions opposées.
La collision a eu lieu au-dessus de l’état du Mato Grosso : les ailes gauches des appareils se sont percutées. Le Legacy 600 a perdu un morceau de son winglet et a enregistré des dommages sur son stabilisateur horizontal et sur sa gouverne de profondeur gauches. Il a toutefois réussi à effectuer un atterrissage d’urgence et aucun des sept occupants n’a été blessé. En revanche, le B737 de GOL a perdu plus d’un tiers de son aile gauche. Il est devenu incontrôlable, a plongé en vrille, s’est disloqué sous l’effet des trop grandes contraintes exercées sur la structure de l’appareil puis s’est écrasé dans la forêt amazonienne. Aucun des 154 occupants (148 passagers et six membres d’équipage) n’a survécu.
Responsabilité du contrôle aérien brésilien
Selon le NTSB, le contrôle aérien brésilien a joué un rôle majeur dans la collision : c’est lui qui a placé les deux appareils l’un en face de l’autre.
Le centre de contrôle de Brasilia a tout d’abord transmis une clairance incomplète au Legacy 600 qui a amené les pilotes du jet d’affaires à penser que tout le vol serait effectué au FL370, alors qu’un changement devait être effectué au-dessus du VOR de Brasilia.
Le contrôleur du secteur 5 a ensuite transféré trop tôt le contrôle du Legacy au secteur 7, sans informer ni l’appareil ni son collègue du niveau de vol en cours et du changement programmé. Lorsque le jet est passé au-dessus du VOR, un message s’est affiché durant sept minutes sur l’écran du contrôleur du secteur 7 lui indiquant la modification d’altitude programmée mais il n’a pas réagi. Au bout de ce laps de temps, le transpondeur du Legacy a cessé de transmettre son altitude (mode C) sans que personne, ni au sol, ni dans le jet, n’entreprenne aucune action pour remédier à cette perte de communication. Le centre de contrôle de l’Amazonie n’a donc pas non plus été prévenu. Enfin, lorsque le premier contrôleur principal a passé le relais au second, il lui a indiqué que le niveau de vol du Legacy se trouvait au FL360.
Responsabilité des pilotes du Legacy
Les pilotes de l’Embraer ne sont cependant pas totalement innocents. Selon l’enquête, ils ont mal préparé leur vol et n’ont pas fait confirmer leur altitude de croisière par le contrôle alors qu’elle n’était pas standard.
A cela se sont ajoutées une formation insuffisante et une méconnaissance de l’appareil. Les pilotes ont ainsi désactivé par inadvertance le transpondeur, ce qui a mené à la désactivation du TCAS. Ils ne s’en sont rendus compte qu’après la collision. C’est pourquoi le centre de contrôle de la zone amazonienne n’a pas eu connaissance de leur altitude et surtout pourquoi ni le B737 ni le Legacy n’ont pu s’éviter : aucune alarme ne s’est déclenchée dans aucun des deux cockpits.
Enfin, aucune communication entre le jet et le contrôle n’a pu être établie durant près d’une heure en raison de l’utilisation de fréquences radio erronées. Même après l’accident, le Legacy a eu du mal à rétablir le contact radio avec les unités de contrôle brésiliennes.
