Le NTSB a présenté le 24 juin le rapport de son enquête sur l’accident du 777-200ER d’Asiana à San Francisco l’année dernière. L’agence américaine conclut que cet accident est dû à une erreur de pilotage, l’équipage ayant mal géré la descente de l’appareil lors de l’approche à vue. Plusieurs facteurs contributifs ont également été identifiés, notamment la complexité des systèmes de navigation et la fatigue.
Le directeur du NTSB Christopher A. Hart résume : « dans cet accident, l’équipage s’est trop reposé sur les systèmes automatisés sans comprendre vraiment comment ils interagissent. L’automatisation a rendu l’aviation plus sûre. Mais même dans des avions très automatisés, l’humain doit être le patron. »
Une approche non stabilisée
| Rappel des faits
Le 6 juillet 2013, le Boeing 777-200ER d’Asiana Airlines, immatriculé HL7742, s’apprête à atterrir à San Francisco à l’issue du vol 214 en provenance de Séoul (Incheon). Après avoir réalisé une approche non stabilisée vers la piste 28L, l’équipage se rend compte que l’appareil est trop bas par rapport à sa trajectoire de descente normale et trop lent. Il tente une remise de gaz trop tardive, à une altitude inférieure à 100 pieds. Le 777 percute la digue située en bout de piste et s’écrase. 307 personnes se trouvaient à bord, dont 291 passagers et seize membres d’équipage. L’accident a fait trois victimes et 49 blessés graves. L’appareil a quant à lui été détruit par les forces qui se sont appliquées durant l’impact et par l’incendie qui a suivi. |
Le bureau américain explique que, à 5nm du seuil de piste, l’appareil se trouvait bien au-dessus de sa trajectoire de descente à 3°. Pour corriger sa position, le pilote aux commandes a sélectionné un mode du pilotage automatique (flight level change speed) qui a amené le système à entamer une ascension (car il se trouvait au-dessous de la vitesse sélectionnée). Il a alors désactivé le pilotage automatique et a positionné la manette de poussée sur « idle », ce qui a placé le système d’auto-poussée en mode « hold », dans lequel il ne contrôle pas la vitesse. Le pilote a alors baissé le nez pour accroître le taux de descente. A une altitude de 500 pieds, l’appareil était toujours légèrement au-dessus de sa trajectoire de descente mais sa vitesse avait atteint 137 nœuds, comme recommandé.
Toutefois, les leviers de pas se trouvaient toujours sur « idle » et le taux de descente était trop important, à 1 200 pieds par minute (contre 700 pieds par minute normalement). L’approche n’était donc toujours pas stabilisée (ce qui aurait dû être le cas dès 1 000 pieds) et le NTSB indique qu’à ce moment-là l’équipage aurait dû initier une remise de gaz. Pourtant, la procédure s’est poursuivie, l’appareil est descendu sous la trajectoire d’approche (jusqu’à voir les quatre lumières rouges du système PAPI), avec une vitesse toujours plus faible. A 200 pieds, l’équipage a pris conscience que l’altitude et la vitesse étaient trop basses mais n’a pas lancé la remise des gaz avant de passer sous les 100 pieds d’altitude.
27 recommandations
Le NTSB en conclut que l’accident est dû à une mauvaise gestion de l’approche, aggravée par la fatigue et la trop grande dépendance de l’équipage aux systèmes automatiques. Il estime également que la complexité des systèmes de pilotage automatique et d’auto-poussée n’était pas suffisamment décrite dans les manuels d’Asiana et de Boeing, augmentant le risque d’erreur. Par ailleurs, il indique que le pilote aux commandes n’avait pas été suffisamment formé à l’exécution des approches visuelles et que le pilote-instructeur avait mal assuré son rôle d’encadrement.
27 recommandations ont ainsi été adressées aux différentes parties impliquées dans l’accident : la FAA, Boeing, Asiana, les secours et la ville de San Francisco. Le NTSB recommande notamment à la compagnie coréenne d’augmenter la formation de ses pilotes aux approches manuelles, même s’il n’a pas remis en cause la qualification de l’équipage. Il demande également à la FAA d’obliger Boeing à créer une formation visant à améliorer la compréhension des pilotes de 777 sur les modes automatiques et de réviser son manuel pour expliquer dans quelles circonstances l’auto-poussée ne fournit pas de protection contre une vitesse trop basse.
