Le BEA a publié son rapport final sur le vol AF447 le 5 juillet. Les 230 pages de ce rapport ne font que confirmer les principales hypothèses du troisième rapport d’étape, à savoir que la catastrophe de l’Airbus A330-200 d’Air France est liée à la perte de toutes les informations de vitesse par obturation des trois tubes de Pitot par de la glace et par la succession des actions de l’équipage après la déconnexion du pilotage automatique.
Les différentes applications des recommandations du rapport final et des précédents rapports d’étapes devront maintenant éviter une catastrophe dans des conditions de vol similaires.
Les principales avancées par rapport au troisième rapport d’étape
Le principal axe de développement de ce rapport a été de tenter de donner des explications aux réactions surprenantes des pilotes après la perte des informations anémométriques. Ces réactions ont bien contribué à la catastrophe et sont liées au fait que l’équipage n’aurait pas compris, dès le départ et à cause des multiples messages ECAM, qu’il était confronté à une « simple » perte de l’ensemble des informations de vitesse.
Les actions de l’équipage jusqu’à la mise en situation de décrochage seraient ainsi liées à l’échec de différentes tentatives « de compréhension de la situation et la déstructuration de la coopération de l’équipage se nourrissent l’un l’autre jusqu’à la perte totale du contrôle cognitif de la situation », selon le BEA.
Une fois l’avion en décrochage, et malgré l’activation de l’alarme spécifique et la présence d’un fort buffet (vibrations), l’équipage n’avait plus aucune compréhension de la trajectoire et ne pouvait reconnaître la perte de portance induite par l’incidence de l’appareil. Les pilotes se seraient ensuite appuyés sur les indications erronées du « Bird », qui leur fournissait une cible d’incidence liée à une logique de reprise d’altitude, alors que les différents altimètres indiquaient une chute vertigineuse.
Cette précision sur la présence de l’indicateur du FD est une nouveauté par rapport aux précédents documents rendus publics par le BEA.
Le rapport final ne s’acharne évidemment pas sur l’équipage, remettant leurs réactions dans un contexte plus global (ergonomie du poste, formations, CRM, procédures compagnie(s)) afin que d’autres équipages ne reproduisent pas les mêmes erreurs dans des situations similaires.
Si l’accident du vol AF447 a bien entendu été déclenché par l’obstruction des trois sondes, comme d’autres accidents bien connus cités dans le rapport, les erreurs de diagnostique et les actions de l’équipage ont été expliquées par différentes lacunes dans l’exercice des procédures, les procédures compagnie en elles-mêmes, dans les formations, dans l’affichage des données de vol et dans le déclenchement d’alarmes fautives. Le stress généré par la surprise et l’incompréhension, puis la panique, ont fait le reste.
Le BEA a formulé une nouvelle série de recommandations de sécurité, s’ajoutant à celles annoncées lors des précédents rapports d’étapes. Elles concernent principalement la formation et l’entraînement des pilotes (6 recommandations), l’ergonomie du poste de pilotage des Airbus (5), le retour d’expérience opérationnel et technique (2), l’amélioration des simulateurs de vol et des exercices (2) et les moyens de surveillance des opérateurs par la DGAC (2).
Huit autres recommandations concernent l’amélioration des moyens de recherche avec notamment la modernisation des systèmes de communications océaniques couvrant l’Atlantique Sud, les opérations SAR ainsi que le largage de bouées de mesure de dérive pour faciliter la localisation d’un accident.
ACCES AU RAPPORT FINAL SUR LE SITE DU BEA
http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/rapport.final.fr.php
